Glöm ”upphäva och ersätt”, ett ofta upprepat republikanskt rop mot Affordable Care Act.
Husets republikaner har lagt fram ett paket med lagförslag som kan minska sjukförsäkringskostnaderna för vissa företag och konsumenter, delvis genom att dra tillbaka vissa konsumentskydd. Snarare än att direkt upphäva, men den mer subtila ansträngningen kan tillåta fler arbetsgivare att kringgå den landmärke sjukförsäkringsöversynens grundläggande förmånskrav och de flesta statliga standarder.
Samtidigt försöker Biden-administrationen ångra några av den tidigare administrationens sjukförsäkringsregler, och föreslår att reglerna för kortsiktiga planer ska skärpas.
Hälsopolitiska experter är inte förvånade. De flesta av GOP:s politiska idéer har länge fått republikanskt stöd, har väckt oro från demokrater om minskat konsumentskydd och kan falla under temat: Allt gammalt är nytt igen.
Föreningens hälsoplaner. Självförsäkring. Att ge arbetarna pengar för att köpa sin egen individuella täckning istället för att erbjuda en gruppplan. Dessa är modeorden och i slutändan kretsar de kring en fråga, säger Joseph Antos, senior fellow vid American Enterprise Institute, en Washington, DC-baserad tankesmedja. ”Det verkliga problemet är de stigande kostnaderna för sjukvård. Har alltid varit det, sa han. Och det problemet, tillade han, är större än de föreslagna lösningarna.
”Det är inte klart att den här typen av tillvägagångssätt skulle hjälpa väldigt många människor”, sa Antos.
Den senaste omgången av regler och lagstiftning kommer när ACA – som antogs 2010 – nu är cementerad i systemet. Mer än 16 miljoner människor registrerade sig i sina egna planer i år, och miljoner fler får täckning genom utökat Medicaid i alla utom 10 stater, vilket leder till en all-time-låg oförsäkrad rate.
Men även med utökade subventioner för ACA-hälsoplaner, som ursprungligen godkändes i den amerikanska räddningsplanen och förlängdes till 2025 genom Inflation Reduction Act, kämpar vissa människor fortfarande för att ha råd med självrisker eller andra kostnader, och arbetsgivare – särskilt små – har länge brottats med stigande försäkringskostnader och möjligheten att överhuvudtaget erbjuda täckning.
Så vad står på bordet i Washington? Först en varning: Lite kommer sannolikt att hända under ett valår.
Medan Biden-administrationens föreslagna bestämmelser om kortsiktiga planer sannolikt kommer att träda i kraft, antingen i år eller i början av nästa, är det osannolikt att GOP:s lagar som godkänts av parlamentet – kallad CHOICE Arrangement Act, för anpassade hälsoalternativ och individuella vårdkostnader – kommer att vinna fördel i den demokratiskt kontrollerade senaten. Om republikanerna skulle återta senaten och Vita huset, illustrerar det dock den hälsopolitiska riktning de skulle kunna ta.
Här är de breda frågorna på radarn:
Från presidentens skrivbord: Begränsningar för kortsiktiga policyer
Dessa typer av planer har sålts i decennier, ofta som en stoppåtgärd för människor mellan jobb.
De kan vara mycket billigare än mer traditionell täckning eftersom kortsiktiga planer varierar kraftigt och ”går från omfattande försäkringar till ganska minimala försäkringar”, säger Louise Norris, en försäkringsmäklare som regelbundet skriver om hälsopolitik.
Planerna behöver inte täcka alla förmåner som krävs av ACA-planer, till exempel, och kan spärra täckning för redan existerande medicinska tillstånd, kan sätta årliga eller livstidsgränser och inkluderar ofta inte mödravård eller receptbelagda läkemedel. Trots meddelanden som varnar för sådana policyers begränsningar kanske konsumenterna inte inser vad som inte täcks förrän de försöker använda planen.
Bekymrad över att människor skulle välja det här alternativet istället för mer omfattande och dyrare försäkringar som erbjuds genom ACA, satte president Barack Obamas administration regler som begränsar försäkringsvillkoren till tre månader.
President Donald Trumps administration luckrade upp dessa regler, vilket gjorde att planerna återigen kunde säljas som 364-dagarsförsäkringar och lade till möjligheten för försäkringsbolag att förnya dem i upp till tre år. Nu föreslår president Joe Biden, vars företrädare har kallat sådana planer ”skräpförsäkring”, att tygla dem igen och begränsa försäkringarna till högst fyra månader.
Biden-förslaget citerar uppskattningar från Congressional Budget Office och Joint Committee on Taxation att cirka 1,5 miljoner människor är inskrivna i sådana planer.
Michael Cannon, chef för hälsopolitiska studier vid Cato Institute, en Washington, DC-baserad libertariansk tankesmedja, förkastade den föreslagna regeln i en opinionsartikel publicerad av The Hill. Han skrev att Biden-förslaget tar bort ett viktigt lägre kostnadsalternativ och kan lämna vissa konsumenter med ”skyhöga medicinska räkningar i upp till ett år” om deras policyer löper ut mellan öppna registreringsperioder för ACA-planer.
Den verkliga kampen handlar om att definiera ”kortsiktigt”, säger John McDonough, professor i folkhälsopraktik vid Harvard TH Chan School of Public Health i Boston, som arbetade med den ursprungliga ACA-lagstiftningen.
Progressiver och demokrater stöder åsikten att ”kortsiktigt” bör sluta efter fyra månader och ”då går folk in i en ACA-plan eller Medicaid”, sa han. ”Republikaner och konservativa vill att detta ska vara en alternativ permanent täckningsmodell för folk, av vilka några vet vad de får och är villiga att kasta tärningen.”
Föreningens hälsoplaner, självförsäkring och andra arbetsplatsfrågor
Samtidigt skulle House-passed CHOICE Arrangement Act, bland annat, tillåta fler egenföretagare och företag att gå samman för att köpa Association Health Plans, som i huvudsak är stora gruppplaner köpta av flera arbetsgivare.
Dessa kan vara billigare eftersom de inte behöver uppfylla alla ACA-krav, som att täcka en specificerad uppsättning förmåner som inkluderar sjukhusvistelse, receptbelagda läkemedel och mentalvård. Historiskt har vissa också haft solvensproblem och statliga tillsynsmyndigheter har undersökt påståenden om falsk reklam från vissa föreningsplaner.
En annan del av lagstiftningen skulle hjälpa fler små arbetsgivare att självförsäkra sig, vilket också tillåter dem att kringgå många ACA-krav och de flesta statliga försäkringsregler.
Båda förslagen representerar en ”avhuggning av grundkanterna av ACA-strukturen”, sa McDonough.
Paketet kodifierar också regler från Trump-eran som tillåter arbetsgivare att ge arbetstagare skattefria avgifter för att handla sina egna försäkringar, så länge det är en ACA-kvalificerad plan, en förmån som kallas ett individuellt täckande hälsoersättningskonto.
CHOICE Arrangement Act ”kommer långt mot att minska försäkringskostnaderna för arbetsgivare, och säkerställa att arbetstagare fortsätter att ha tillgång till högkvalitativ och prisvärd hälsovård”, sa rep. Tom Cole (R-Okla.) i förberedda kommentarer när lagförslaget lades fram i parlamentets regelutskott i juni.
Genom att ge arbetarna en bestämd summa pengar för att köpa sin egen täckning kan de anställda välja vad som fungerar bäst för dem, säger supportrar. Kritiker varnar för att många arbetare kan vara oförberedda på att handla och att ansträngningarna från vissa arbetsgivare kan visa sig vara diskriminerande.
”Företag kan hitta strategier för att flytta sjukare arbetare till HRA, även med skyddsräcken i lagstiftningen som är avsedda att förhindra detta”, enligt ett blogginlägg från Center on Budget and Policy Priorities.
Inte så, sade Robin Paoli, verkställande direktör för HRA Council, en ideell opinionsbildningsorganisation vars medlemmar inkluderar försäkringsgivare, arbetsgivare och andra organisationer som stöder sådana individuella konton.
Arbetsgivare har ett visst utrymme för att välja vilka grupper av anställda som erbjuds sådana konton, ofta baserat på geografi, men kan inte skapa en grupp som enbart består av ”människor över 65 år, eller en klass av sjuka människor”, sa Paoli. ”Reglerna förbjuder absolut diskriminering på grund av ålder eller hälsotillstånd.”
De andra två idéerna – föreningar och det självförsäkrade förslaget – har väckt motstånd från National Association of Insurance Commissioners, som skrev till husledarna att paketet ”hotar staternas auktoritet att skydda konsumenter och marknader” eftersom det påverkar staternas förmåga att reglera sådana planer.
Nuvarande lag tillåter företag i samma bransch att gå samman för att köpa täckning, vilket i huvudsak skapar en större pool som sedan teoretiskt kan ha mer förhandlingskraft och få bättre priser.
Husets lagstiftning skulle göra ändringar för att tillåta fler egenföretagare och företag som inte är i samma bransch att göra detsamma.
Vissa policyexperter sa att en utökad tillgång till föreningsplaner och självförsäkring till mindre företag kan påverka vissa arbetare negativt genom att dra ut friskare människor från den totala marknaden för smågruppsförsäkringar och potentiellt höja premierna för dem som är kvar.
”Den stora bilden av vad dessa lagförslag gör är att tillåta [employers and] försäkringsbolag att komma ur under ACA-standarderna och skydden och erbjuda billigare försäkringar till yngre och friskare arbetstagargrupper, säger Sabrina Corlette, en forskare och meddirektör för Center on Health Insurance Reforms vid Georgetown University.
Men advokat Christopher Condeluci, som arbetade med GOP lagstiftare i utarbetandet av lagstiftningen, har en annan syn. Hela GOP-paketet, sa han, representerar ”förbättringar av status quo” som behövs eftersom småföretag och individer står inför ”hälsokostnader fortsätter att stiga” och ”out-of-pocket kostnader fortsätter att öka.”