Det har blivit en lika välbekant syn i Washington som körsbärsblomningen på våren: lobbyister från landets sjukhus som stiger ner till Capitolium för att be lagstiftare att skjuta upp miljarder i Medicaid-finansieringsnedskärningar som föreskrivs av Affordable Care Act – nedskärningar som branschledare gick med på för flera år sedan.
Det är osannolikt att minskningarna kommer att ske i år, om historien är någon indikation. Sedan 2013 har kongressen röstat 13 gånger för att fördröja dem, och ställt sig på sjukhusen över deras påståenden om att förlora pengarna skulle hindra leveransen av vård.
Om inte kongressen agerar senast i oktober, kommer den federala regeringen att skära ned 8 miljarder dollar från årets budget – och sedan göra samma nedskärning varje år under de kommande tre åren – för ett Medicaid-program som är avsett att hjälpa till skyddsnät som betjänar en stor del av Medicaid och oförsäkrade patienter. Det budgeterade beloppet varierar årligen, men 2021 uppgick programmets utgifter till cirka 19 miljarder dollar.
Känt som Medicaid Disproportionate Share Hospital (DSH) betalningsprogram, har det fått kritik bland bevis för att en betydande del av dess finansiering går till sjukhus som inte i första hand vänder sig till låginkomsttagare. Enligt branschgrupper får mer än 2 500 sjukhus – cirka 40 % av det totala antalet i USA – betalningarna.
Nedskärningarna är en del av en affär som förmedlades med sjukhusindustrin för 14 år sedan, då ACA:s öde hängde i balans. Vid den tiden gick sjukhusen med på att acceptera 155 miljarder dollar i Medicare och Medicaid finansieringsnedskärningar under 10 år, förutsatt att lagstiftningens löfte om att försäkra fler patienter skulle förbättra deras resultat. En del av dessa nedskärningar var till Medicaid DSH-betalningar.
Trots rekordhöga sjukhusvinster och rekordlåga priser för oförsäkrade under de senaste åren, säger sjukhusindustrin återigen att detta inte är en bra tid för nedskärningar, vilket pekar på covid-19-pandemin och de miljontals människor som förlorar Medicaid-täckningen till följd av att skyddet från pandemitiden upphörde.
Nuvarande Medicaid-finansiering täcker endast cirka 81 % av sjukhusens kostnader för att ta hand om patienter, säger Jolene Calla, vicepresident för The Hospital and Healthsystem Association of Pennsylvania.
Att förlora medel från Medicaid-skyddsnätet ”skulle vara förödande för sjukhusen”, sa hon.
En tvådelad grupp på 231 ledamöter av representanthuset – en majoritet – har undertecknat ett brev till husledarna där de ber om ytterligare en försening. Lagstiftning rör sig i kammaren som skulle försena eventuella nedskärningar av Medicaids säkerhetsnätsprogram till 2026.
Uppskjutningarna visar sjukhusbranschens politiska muskler, stärkta av att praktiskt taget varje lagstiftardistrikt har minst ett sjukhus som ger vård och jobb.
Sjukhus har varit bland de största givarna till kongressmedlemmar och har en stor lobbystyrka.
Enligt vakthundgruppen OpenSecrets gav Greater New York Hospital Association, som representerar mer än 160 sjukhus, mer än 11,8 miljoner dollar till kongresskampanjer under 2022 års cykel. American Hospital Association spenderade cirka 27 miljoner dollar på lobbyverksamhet för att påverka lagstiftare 2022, mer än nästan någon annan organisation.
Kritiker säger att sjukhusindustrin – som ofta höjer priserna, stämmer patienter på grund av bristande betalning och betalar höga dollarlöner till högsta chefer – borde hålla uppe sin sida av avtalet den gjorde med demokraterna, särskilt Obama-administrationen, 2009.
”Alltför många sjukhus har i åratal försökt att ha det åt båda hållen, dragit nytta av ACA samtidigt som de försöker fly från ansvar de har enligt lagen”, säger Daniel Skinner, docent i hälsopolitik vid Ohio University. ”De använder ständigt sin politiska makt för att vika ur dessa ansvarsområden samtidigt som de försöker behålla den allmänt goda känsla de har inom samhällen.”
Den 8 juli 2009 stod landets främsta sjukhusledare tillsammans med dåvarande vicepresident Joe Biden vid en presskonferens i Vita huset för att tillkännage deras överenskommelse om att hålla den nationella hälsoreformlagstiftningen på rätt spår efter ett sekel av misslyckade försök, som går så långt tillbaka som Theodore Roosevelts strävan efter folkförsäkring.
Vid den tiden vacklade ACA-reformansträngningarna när intressegrupper bråkade och demokraterna kämpade för att komma överens om en plan. Avtalet, som följde på en liknande överenskommelse med läkemedelsindustrin, var en del av en plan från Obama-administrationen att förebyggande förhandla med företagsintressen som hade blockerat tidigare reformansträngningar.
Besparingarna från 155 miljarder dollar i nedskärningar av sjukhusfinansiering skulle ”täcka reformer av hälsovårdskostnader”, sa Biden under presskonferensen. ”Eftersom fler människor är försäkrade kommer sjukhusen att bära mindre av den ekonomiska bördan av att ta hand om de oförsäkrade och de underförsäkrade, och vi kommer att minska betalningarna för att täcka dessa kostnader i takt med den minskningen.”
President Barack Obama undertecknade ACA i lag i mars 2010. Antalet oförsäkrade, som var 48 miljoner 2010, sjönk till 28 miljoner år 2016. År 2021 föll den oförsäkrade räntan till rekordlåga nivåer, med cirka 27 miljoner oförsäkrade.
Sjukhuslobbyister hävdar att industrin redan har absorberat nedskärningar i Medicare-finansiering under ACA och att Medicaid-nedskärningarna inte bör genomföras eftersom priserna för oförsäkrade inte har sjunkit så lågt som 5%-räntan som förutspåddes innan lagen trädde i kraft.
Även om hälsolagen har varit en ”godgåva” har den inte heller uppfyllt sitt förväntade mål om universell täckning, säger Chip Kahn, president och VD för Federation of American Hospitals, som representerar vinstdrivande sjukhus.
Kahn, som var inblandad i avtalet med Obama Vita huset, sa att ACA inte har nått universell täckning till stor del eftersom 10 stater, inklusive mer folkrika som Florida och Texas, ännu inte har antagit Medicaid-expansion.
Som ett resultat har sjukhusen i dessa stater gett mer obetald vård än väntat och behöver ytterligare Medicaid-betalningar för att täcka kostnaderna, sa han.
Kahn sa att de extra Medicaid-betalningarna också hjälper till att kompensera underskott som orsakas av att Medicare och Medicaid betalar underbetalda sjukhus.
ACA krävde att DSH-programmets nedskärningar skulle fasas in, med mindre än 1 miljard dollar som skärs ned under vart och ett av de första åren. Men efter att sjukhusen lobbat kongressen för att skjuta upp dem, innebar de reviderade budgetavtalen att framtida nedskärningar skulle bli djupare och omedelbara – vilket leder till de årliga nedskärningarna på 8 miljarder dollar som för närvarande planeras för de kommande åren.
Under räkenskapsåret 2021, det senaste året för vilket data finns tillgängliga, uppgick DSH-utgifterna över hela landet till 18,9 miljarder dollar. Även om dessa betalningar representerar 3% av de totala Medicaid-utgifterna, står de för så mycket som 10% av vissa staters Medicaid-utgifter.
Programmet, avsett för sjukhus med skyddsnät, har varit föremål för kontroverser i decennier.
En anledning är att pengarna inte alltid går till skyddsnätssjukhus.
En studie publicerad i Health Affairs förra året visade att 57 % av sjukhusen fick DSH-betalningarna 2015. Cirka 94 % av dessa betalningar gick till sjukhus med antingen en hög andel oförsäkrade patienter eller Medicaid-inskrivna eller okompenserad vård som är högre än genomsnittet.
Men 6 % av de mottagande sjukhusen uppfyllde inte dessa kriterier, visade studien.
Forskarna uppskattade att ungefär en tredjedel av betalningarna gick till sjukhus som inte fokuserade på att ta hand om låginkomstbefolkningar.
Paula Chatterjee, huvudförfattare till studien och chef för hälsoequity-forskning vid Leonard Davis Institute of Health Economics vid University of Pennsylvania, sa att sjukhusen inte är transparenta med hur de spenderar de extra pengarna och att de stater som får mest pengar inte alltid har den högsta andelen oförsäkrade invånare.
Medan säkerhetsnätsprogrammet är avsett att hjälpa sjukhus som behandlar ett stort antal Medicaid- och oförsäkrade patienter, är formeln som avgör hur mycket pengar stater får baserad på historiska Medicaid-utgifter innan gränserna infördes 1992, sa hon.
Som ett resultat är stater som New York och New Jersey bland de största mottagarna av tilläggsfinansieringen även om de har några av de lägsta oförsäkrade priserna, sa hon.
Beth Feldpush, senior vice president för policy och opinionsbildning för America’s Essential Hospitals, som representerar 300 säkerhetsnätsjukhus, sa att dessa anläggningars genomsnittliga rörelsemarginal på 3 % skulle försvinna om det inte var för DSH-pengar. ”Kongressmedlemmar inser att det finns fickor av underbetjänade samhällen i de flesta kongressdistrikt”, sa hon.
Chatterjee sa att sjukhus sannolikt kommer att hävda att det aldrig finns en bra tid att acceptera nedskärningarna. Hon noterade att vissa sjukhus på landsbygden och i städerna har stängts under de senaste åren, även om andra sjukhus har gjort rekordvinster.
”Det är alltid svårt att ta pengar från sjukhus eftersom de har en sådan symbolisk betydelse, och det vet lagstiftarna”, sa hon.